三田証券株式会社

公開買付専用口座申し込みフォーム

公開買付けの応募

※公開買付専用口座の開設を希望されるお客様は下記ボタンをクリックして、内容をご確認ください

この申込書は一般的な証券取引口座とは異なり、貴社が行う公開買付銘柄の売却または公開買付けへの応募のための専用口座であることを了承しています。公開買付け終了後において本公開買付専用口座に資産の預託があった場合、金銭は下記の売却代金払込口座に送金し、株式は口座振替申請書を別途提出し振替先口座に振替の上、遅滞なく本公開買付専用口座の抹消手続きがなされることに同意します。通常の証券取引口座への切り替えは貴社から送付されます口座継続届出書を返送すること等によって行います。
銘柄名称
  • 必須項目です。
申込株数
  • 必須項目です。
    株数が未確定の方は、未記入としてください。

約款・規定等「契約締結前書面」への同意

本取引口座の開設申込にあたって、以下の約款・規定等交付文書を閲覧いただき、内容を十分にご理解いただきましたうえでお申込ください。

証券総合取引約款・規定集

上場有価証券等書面等の契約締結前交付書面

金銭・有価証券の預託、記帳及び振替に関する契約のご説明

  • 必須
  • 必須項目です。
  • 私は、本取引口座の開設を申し込むにあたり、貴社から交付される「証券総合取引約款・規定集」及び「上場有価証券等書面等の契約締結前交付書面」が書面により交付されず、ホームページ上において閲覧する方法により提供されることに同意します。

    私は、貴社から交付された上記約款・規定等交付書面を確認し、その内容を十分理解しましたので、私の判断と責任において証券総合取引口座の開設を行うことに同意します。

反社会勢力でないことの確約に関する同意

  • 必須
  • 必須項目です。
  • 私(本口座の名義人)は、以下の①及び②をそれぞれ確約します。

私(本口座の名義人)は、次の①のいずれかに該当し、若しくは②のいずれかに該当する行為をし、又は①に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしていたことが判明した場合には、取引が停止され、または通知によりこの口座が解約されても異議申し立てをしません。また、これにより損害が生じた場合でも、すべて私の責任とします。

① 現在、暴力団員、暴力団準構成員、総会屋等の反社会的勢力に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないこと。
② 自ら又は第三者を使用して、暴力的な要求行為、法的な責任を超えた不当な要求行為、法的な責任を超えた不当な要求行為、取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為、風説を流布し偽計を用い又は威力を用いて貴社の信用を毀損し、又は貴社の業務を妨害する行為を行わないこと。

告知書・申告書

  • 必須
  • 必須項目です。
  • 私はに本取引口座の開設を申し込むと同時に、以下の申込書もしくは同意書、申請書等を兼ねることを確認しました。

告知書

上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配の告知
所得税法第224条第1項及び第2項
株式等の譲渡の対価の告知
所得税法第224条の3第1項
配当等とみなす金額の交付の告知
所得税法第224条の3第3項
償還金等の交付の告知
所得税法第224条の3第4項
国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当の告知
租税特別措置法施行令第2条の2第12項、同令第4条第9項、同令第4条の5第9項及び同令第4条の6の2第9項

申告書

上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配
所得税法施行令第337条第3項及び同令第339条第9項
国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当
租税特別措置法施行令第2条の2第12項、同令第4条第9項、同令第4条の5第9項及び同令第4条の6の2第9項
株式等の譲渡の対価の受領者
所得税法施行令第343条第3項
配当等とみなす金額の交付
所得税法施行令第345条第6項
償還金等の交付の告知に係る申請書
所得税法施行令第346条第6項
先物取引の差金等決済をする者の告知に係る申請書
所得税法施行令第350条の4第3項

電磁的方法による書面の交付に関する承諾

電磁的方法による書面の交付に関する取扱規程

  • 必須
  • 必須項目です。
  • 「電磁的方法による書面の交付に関する承諾」をよくお読みいただき、ご同意いただける場合は、『同意します』にチェックを入れていただくようお願いいたします

基本情報入力

以下の項目に、お客様の情報を正確にご入力ください。

※お客様の本人確認書類と同一となるようにご入力ください。

必須会社名

必須会社名
  • 必須項目です。
必須会社名フリガナ
  • 必須項目です。

必須代表様名

必須氏名
必須氏名フリガナ
  • セイ
  • メイ
必須役職名
  • 必須項目です。

※保管振替機構(ほふり)にシステム上登録できない文字(外字)については常用漢字に置き換えてご登録させて頂きますのでご了承ください。

必須所在地

必須郵便番号
必須都道府県
必須市区町村
  • 必須項目です。
    全角 例:中央区日本橋兜町
必須番地
任意マンション名等
  • 全角 例:兜町マンション101
    ご提出いただく本人確認書類にマンション名の記載がある場合は、ご記入ください。

法人情報入力

必須設立年

必須資本金等

必須項目です。

必須電話番号

必須電話番号(ハイフンなし)
任意FAX(ハイフンなし)

必須法人番号 ※法人番号は13桁です

必須項目です。

必須事業内容

必須項目です。

必須担当者メールアドレス

メールアドレスの入力ミスが増加しております。アドレスが正しいか再度ご確認ください。

取引担当者情報入力

必須取引担当者

必須氏名
必須氏名フリガナ
  • セイ
  • メイ
必須役職名
  • 必須項目です。
必須部署名
  • 必須項目です。

必須性別

    必須項目です。

必須生年月日

必須住所

必須郵便番号
必須都道府県
必須市区町村
  • 必須項目です。
    全角 例:中央区日本橋兜町
必須番地
任意マンション名等
  • 全角 例:兜町マンション101
    ご提出いただく本人確認書類にマンション名の記載がある場合は、ご記入ください。
お取引担当者を増やす

内部者登録(内部者に該当する場合のみ)

※インサイダー取引防止のための内部者登録制度をご確認ください

必須項目です。

振込先口座(当社からお客様へ出金するための口座)

必須金融機関

必須銀行名
必須支店名
必須口座種別
必須項目です。
必須口座番号

FATCAステータスの申告

必須項目です。

当法人等は米国において納税義務のある米国法人に該当する。

必須項目です。

特定取引を行う者の届け出

居住地国 私は「租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律」第10条の5第1項前段の規定に基づき、同条第7項第1号に規定する報告金融機関等である貴社に対して特定取引を行う者の届出書を提出いたします。なお、居住地国に変更があった場合は、変更日から3月以内に異動届出書により申告します。

必須①居住地国は日本のみですか?

※居住地国とは、本店又は主たる営業所の所在地国をいいます。

必須項目です。
必須法人名(ローマ字)
必須納税者番号
必須居住地国名
必須住所
(半角アルファベット・数字)
  • 半角 例:07-03/04 112 Robinson Road Singapore 068902

必須②上場法人等に該当しますか? ※はいの方は、③の回答は不要です。

必須項目です。

お取引関連情報のご入力

必須金融資産

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必須投資経験

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